Introduction

Cette première consultation est fondamentale. Il n’est pas envisageable de réserver moins d’une heure pour ce premier contact qui doit déboucher sur un diagnostic et un plan de traitement parodontal, implantaire ou chirurgical. Le conseil est de prévoir cette première consultation en fin de journée, sans autre patient par la suite, afin de disposer du temps nécessaire qui peut être différent d’un patient à l’autre. À chacun d’entre nous de trouver la solution la mieux adaptée à son exercice libéral, sachant que la réussite de cette première consultation reste souvent la base du résultat du traitement global envisagé.

La prise de rendez-vous et le premier contact
Le dossier d’information avant l’arrivée du patient
L’accueil d’un nouveau patient est une chose importante pour toute la suite des relations avec celui-ci. Un dossier préparatoire est envoyé à l’avance à toute demande de premier rendez-vous. Ce dossier comprend :
– un plan d’accès (Fig.1A), afin de faciliter la venue avec l’indication des parkings à proximité du cabinet,
– une lettre de bienvenue (Fig.1B) avec les premières explications sur le fonctionnement du cabinet, la présentation de l’équipe, et les actes qui seront effectués pendant ce premier rendez-vous,
– un questionnaire médical complet à remplir et à signer par le patient (Fig.1C),
– il est conseillé de demander au patient de prévoir une radiographie récente afin d’éviter une perte de temps au cours de ce premier rendez-vous.

Le questionnaire médical et la radiographie récente sont renvoyés au cabinet avant l’arrivée du patient afin de permettre au secrétariat de remplir la fiche informatique.

Accueil et rôle de l’équipe médicale
Le rôle de chacune de nos assistantes est essentiel pour l’accueil des nouveaux patients. Il est préférable de les accueillir nominativement, de les accompagner en salle d’attente en leur indiquant le temps d’attente éventuel approximatif avant leur réception. La bienveillance et le sourire du premier accueil sont essentiels (Fig.1D).

La communication au cours de ce premier entretien
Il n’est pas souhaitable d’installer directement le patient sur le fauteuil de soins. L’entretien initial est préférable dans un bureau privé ou autour d’une table indépendante du fauteuil de soins. La communication est différente en fonction de chaque patient qui peuvent être classés dans quatre groupes différents (travaux S. Boswell, Fig.1F) :
– un patient qui contrôle ses émotions et affirme est un « dynamique »,
– un patient qui contrôle ses émotions et demande est un « analytique »,
– un patient qui ne contrôle pas ses émotions et affirme est un « expressif »,
– un patient qui ne contrôle pas ses émotions et demande est un « aimable ».

Le praticien trouvera dans ce schéma (Fig.1F) les principales clés de communication qui lui permettent d’ouvrir un dialogue de bonne compréhension.


Les relations « patient-maladie » et l’étude du facteur de risques
Nous devons comprendre rapidement les principaux problèmes de ce patient. Le conseil est de réduire notre temps de parole personnel et de poser simplement quelques questions afin d’obtenir les « confidences » qui permettent de comprendre l’incidence de la vie du patient sur la maladie.
Nous notons sur la première page de la fiche de diagnostic de plan de traitement :
– les dires initiaux du patient,
– l’historique médico-dentaire,
– le style de vie professionnelle et familiale,
– le facteur de risque spécifique du patient grâce à une note (de 1 à 3) attribuée aux antécédents familiaux, au stress, à l’anxiété, au statut médical, à l’existence de pathologies gingivales et à l’état initial de l’hygiène bucco-dentaire (Fig.2A).

Le total des points obtenus divisé par 6 nous donnera une note sur 3 :
– si elle est inférieure à 1,4, le risque est faible,
– si elle est comprise entre 1,4 et 1,7, le risque est moyen,
– si elle est comprise entre 1,7 et 2, le risque est fort,
– si elle est supérieure à 2, le risque est très fort.

Cette étude du facteur de risques permet d’aménager, après le traitement parodontal, la fréquence des surveillances et maintenances conseillées pour ce patient.


La consultation clinique
Après cet entretien, le patient est accompagné dans le cabinet de soins où il est installé par les assistantes. Nous profitons de ce temps pour analyser les réponses du patient et commencer à regarder la radiographie initiale avant de rejoindre le cabinet de soins.

Examen général et endo-buccal
L’aspect général est examiné bouche fermée avec les points essentiels qui peuvent être utiles par la suite : équilibration des étages de la face, tonicité des muscles, ligne du sourire, profil, etc. Ensuite, nous examinons en premier lieu les lèvres et les muqueuses.

Examen des muqueuses
L’examen de l’ensemble des muqueuses est un point essentiel qui relève de la responsabilité du chirurgien-dentiste. Il est conseillé de commencer par l’examen des lèvres, puis des muqueuses vestibulaires, des zones rétro-commissurales, et de terminer par l’examen de la langue et des zones linguales et palatines. Cet examen permet de noter toutes les tumeurs ou pathologies présentes (angiomes, fibromes, mucocèles, diapneusies) dont beaucoup ont un traitement lasers assisté envisageable.
Ceci permet également de signaler les lésions à risque ou précancéreuses (lichens plans érosifs, ulcérations traumatiques chroniques, kératoses inhomogènes, etc.) qui devront être adressées en milieu médical spécialisé.

Examen bucco-dentaire initial
L’examen général de la cavité bucco-dentaire permet de constater plusieurs facteurs : halitose, présence de tartre, saignements éventuels, migrations, mobilités générales. Il s’agit de diagnostiquer l’état d’avancement et d’activité générale de la maladie qui nous renseigne sur les chances de succès et le risque de récidive.

Examen radiographique
C’est seulement après tous ces renseignements cliniques que l’on examine la radiographie apportée par le patient. Panoramique ou bilan rétroalvéolaire ? Nous avons longuement débattu de ce problème avec de nombreux confrères et si tous sont d’accord pour exiger une radiographie lisible de bonne qualité, tous ne sont pas d’accord sur les moyens pour y parvenir.

Panoramique ou coupes tomographiques ?Les coupes tomographiques ne s’imposent pas lors d’une première consultation destinée à informer le patient sur les éventuels traitements possibles dans son cas. Le panoramique semble une bonne solution sous réserve qu’il soit de bonne qualité. Il montre beaucoup plus les éléments anatomiques qu’un bilan long cône. Il faut cependant qu’il soit parfaitement lisible. La figure 3 montre en A et B sur le même patient deux panoramiques totalement différents. Celui en A est inutilisable alors que celui en B est correctement interprétable.

Panoramique ou bilan long cône ?
La figure 3 en C et D montre sur le même patient un bilan long cône et une radiographie panoramique effectués par le même radiologue spécialisé dans ce type de radiographies. Après avoir effectué de nombreuses fois cette comparaison, nous préférons pour cette première consultation un panoramique correctement interprétable qui permet une bonne analyse initiale et laisse la possibilité d’effectuer, si nécessaire, une ou deux rétroalvéolaires complémentaires.

Examen dentaire et parodontal précis
Cet examen se fait dent par dent pour évaluer la mobilité et la perte de soutien osseux de chaque dent. La méthode peut déplaire à la parodontologie traditionnelle, mais elle tient compte des acquis de la parodontie médicale et des cicatrisations exceptionnelles obtenues avec les techniques lasers assistées.

Évaluation des mobilités dentaires
Nous utilisons une classification de 1 à 4 plus optimiste en fonction des résultats obtenus.
– Les mobilités de 0 à 1 mm sont notées 1.
– Les mobilités de 1 à 2 mm sont notées 2.
– Les mobilités de 2 à 3 mm sont notées 3.
– Les mobilités supérieures à 3 mm sont notées 4.
– La présence d’une mobilité verticale est signalée par le signe .

Cette mobilité initiale est notée sur le schéma de la figure 4C.

Évaluation de la perte de soutien osseux de chaque dent
La parodontie médicale nous a appris les dangers d’un sondage répété des lésions infectées. Nous n’effectuons donc pas un charting parodontal qui ne semble pas indispensable pour une information facilement compréhensible par les patients.

La perte générale de soutien osseux est déterminée sur une radiographie de bonne qualité :
– 1 correspond à une perte osseuse inférieure à 25 %,
– 2 correspond à une perte osseuse comprise
entre 25 % et 50 %,
– 3 correspond à une perte de soutien osseux comprise entre 50 % et 75 %,
– 4 correspond à une perte de soutien
osseux supérieure à 75 %.

Nous savons que ce chiffrage n’est pas parfaitement exact mais il est largement suffisant pour déterminer la valeur initiale de chaque élément dentaire et de juger par la suite de sa bonne ou mauvaise cicatrisation.

La figure 5 montre un exemple d’un schéma rempli à la première consultation avec l’évaluation de la valeur de chaque élément dentaire avant traitement. Les mobilités sont réévaluées à 6 et 12 mois après traitement, avec la constatation très fréquente d’une réduction très importante. Les pertes de soutien osseux sont réévaluées à 12 mois, puis chaque année.

Valeur initiale de chaque dent et information au patient
Les deux chiffres d’indice de mobilité et d’indice de perte de soutien osseux sont additionnés pour donner la valeur initiale de chaque élément dentaire.
– Un chiffre de 2 à 3 correspond à un avenir rassurant.
– Un chiffre de 4 à 5 correspond à un avenir incertain et une utilisation comme pilier prothétique aléatoire.
– Un chiffre de 6 à 8 correspond à un avenir compromis avec une extraction éventuelle envisageable.

Nous verrons dans les résultats cliniques qu’un diagnostic « d’avenir compromis » ne semble plus suffisant pour décider, à ce stade, d’une extraction.

Examens complémentaires
Tous les éléments indiqués dans les chapitres précédents sont plutôt les conséquences de la maladie et non les causes réelles qui sont microscopiques et disséminées dans l’ensemble des tissus dentaires et parodontaux.

Une étude bactériologique précise (microscope et sonde ADN) est nécessaire pour connaître l’ensemble des bactéries présentes. Elle donne une information essentielle pour le réglage précis des lasers et permet à chaque maintenance un suivi de la flore sous-gingivale qui témoigne de l’hygiène bucco-dentaire réellement suivie.

Examen bactériologique au microscope à contraste de phase
De nombreuses bactéries sont visibles rapidement au microscope à contraste de phase de la manière suivante :
– une goutte de la salive du patient est prélevée avec un miroir et une précelle avant d’être déposée sur une lame de verre. Une goutte d’eau peut compléter cette salive,
– avec un CK6 de petite taille, nous prélevons délicatement une petite gouttelette de biofilm dans les espaces sous-gingivaux. Elle est diluée dans la salive du patient avec une sonde, une lamelle est ensuite placée sur cet échantillon, puis écrasée avec une compresse pour expulser l’air.

Au microscope on peut visualiser une flore pathogène très mobile avec présence de fusobactéries, de bâtonnets mobiles, de vibrions, de spirochètes, etc., mais également de certains parasites comme les amibes (cellules à multiples noyaux se déplaçant lentement), ou les trichomonas (petites « poires » munies d’un cil et se déplaçant très rapidement). Voir : Notions en bactériologie parodontale (chapitre 2 – ouvrage G. Rey, P. Missika « Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire » – Éd. Masson).

Examen bactériologique par sonde ADN
Il existe quatre techniques de diagnostic microbiologique permettant d’analyser les bactéries invisibles au microscope à contraste de phase :
– Les cultures : les bactéries sont cultivées dans un milieu spécifique et un antibiogramme peut être réalisé. Mais c’est une technique longue et le transport des échantillons est délicat.
– Les sondes ADN ou ARN : l’ADN étant l’élément essentiel des chromosomes de la cellule, elles étudient aussi bien les bactéries vivantes que mortes et leur résultat est principalement semi-quantitatif.
– Les PCR (Polymérase Chain Reaction) : c’est une amplification d’une cellule cible sur l’ADN bactérien, plus qualitative pour la détermination des bactéries mais encore semi-quantitative pour la précision des résultats.
– Les PCR Real Time : une 3e sonde fluorescente augmente dans ce cas la spécificité et permet une quantification plus précise des bactéries.

Pour toutes ces analyses par sonde ADN, un matériel spécifique est envoyé par le laboratoire comprenant des cônes de papier stériles placés dans les espaces sous-gingivaux puis déposés dans un tube qui permet l’envoi au laboratoire. Le retour se fait en général sous 8 à 10 jours avec aujourd’hui une analyse assez précise du type et du nombre de bactéries présentes dans la flore parodontale (Fig.6D).

Examens sanguins éventuels
Avant toute intervention chirurgicale, ou si le statut mé-dical le nécessite, un examen complémentaire par pré-lèvement sanguin peut être utile :
– un examen hématologique par numération globulaire et formule sanguine,
– une analyse de l’hémostase et du taux de prothrombine,
– une biochimie sérique avec analyse de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et du cholestérol,
– et éventuellement, une sérologie de dépistage HIV, hépatite B et C.

Photographies et empreintes initiales éventuelles
L’utilité des photographies est incontestable et la possibilité d’images numériques faciles à archiver est un atout pour le suivi des patients après chaque visite. Les empreintes initiales sont également un bon soutien dans le cas de traitements chirurgicaux ou prothétiques.

Les diagnostics et les plans de traitement proposés
Après tous ces examens, nous pouvons établir un diagnostic initial provisoire, le diagnostic définitif avec l’information au patient est envoyé après réception de l’étude bactériologique par sonde ADN.

Traitement immédiat éventuel
Aucun acte n’est effectué en dehors des actions urgentes destinées à soulager une éventuelle douleur. Le seul traitement immédiat est les conseils d’hygiène bucco-dentaire adaptés au patient et très souvent accompagnés de bains de bouche antiseptiques pendant une durée maximum de 5 à 8 jours. Les antibiotiques ne semblent plus nécessaires, sauf statut médical particulier. Chaque patricien doit continuer ses habitudes et ses propres convictions mais la majorité de ceux qui emploient les traitements lasers assistés n’utilise plus ou peu l’antibiothérapie en parodontologie.

Évaluation financière
Nous procédons toujours étape par étape et ne donnons jamais un devis global qui inclurait le traitement parodontal, les implants et la prothèse, sans avoir la certitude de réussir chaque étape de ce traitement global. Il est préférable de donner, au cours de cette première consultation, des évaluations de chaque phase de traitement envisagé et d’effectuer un devis précis pour la première étape destinée à rétablir un parodonte de bonne qualité. Les autres traitements dépendent du succès de cette 1ère étape et c’est après vérification de la réussite de celle-ci que nous pourrons envisager la suite du traitement.

Diagnostic final et propositions de rendez-vous
Ce n’est qu’après réception de l’examen bactériologique par PCR Real Time que nous envoyons au patient un courrier avec tous les résultats et les conseils concernant les traitements envisageables dans son cas. Il dispose de tous les éléments et d’un délai de réflexion avant de reprendre rendez-vous et effectuer le plan de traitement qu’il aura choisi.

Explications et motivations à l’hygiène bucco-dentaire
Les examens précédents ont permis de noter la présence de prothèses ou d’implants ainsi que la maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire initiale. Notre rôle est maintenant d’améliorer cette maîtrise pour la pérennité des résultats.

Démonstrations et explications doivent rester simples
Nous montrons au patient, modèle à l’appui, le type de brosse manuelle qui convient le mieux pour facili-ter l’accès dans les secteurs dentaires les plus délicats. Une brosse manuelle doit faciliter l’accès aux faces lin-guales des incisives et aux faces distales des molaires. Les brosses présentant des poils un peu plus longs à l’ex-trémité (Fig.9B et C) seront préférables plutôt que les brosses de la Fig.9A moins bien adaptées à un contact maximum sur les surfaces dentaires.

Les brosses électriques
De nombreux tests comparatifs ont été effectués en France et en Italie, et les conclusions sont identiques.
– Toutes les brosses électriques semblent avoir une action meilleure et plus rapide que les brosses manuelles.
– Les brosses à mouvement vertical ont un résultat nettement meilleur que les brosses rotatives (Fig.10).
– Plus le mouvement vertical est ample, plus l’action est efficace.

Pour un bon massage des espaces interdentaires, le mouvement vertical est préférable (Fig.11A, B, C). Il est également important de faciliter le nettoyage de ce matériel d’hygiène bucco-dentaire en évitant les multiples perforations et anfractuosités signalées par les flèches rouges des figures 11F et G.

Le brossage dentaire
Le brossage dentaire est en général une action effectuée machinalement et sans méthode, cela est extrêmement nuisible pour le résultat obtenu. Le brossage doit être une action réfléchie pour accéder à toutes les faces dentaires et gingivales. Le mouvement le plus simple, avec une brosse manuelle ou électrique, consiste à commencer par le maxillaire (face palatine) depuis le côté opposé à la main qui tient la brosse à dents. On peut ainsi très facilement brosser toutes les faces palatines du maxillaire supérieur. Il est alors possible d’effectuer une petite rotation pour placer la brosse sur les faces vestibulaires des dents du maxillaire supérieur. Cela permet de brosser toutes les parties vestibulaires des dents supérieures. Il est ensuite facile de descendre vers la mandibule et de brosser toutes les faces vestibulaires des dents inférieures. Pour terminer le brossage dentaire, on effectue une deuxième rotation pour accéder aux faces internes de la mandibule. Ce type de méthode avec une brosse électrique ne demande que 1’10 à 1’15’’ (Fig.12) pour l’ensemble des surfaces dentaires accessibles. Les résultats à long terme montrent une nette amélioration avec absence de tartre.

Fig.7 : Seule la détermination des bactéries a un intérêt diagnostique
et thérapeutique. / Fig.8 : Tous les plans de traitement doivent être proposés aux patients. / Fig.9 : Du bon sens et des explications simples. Fig.10 : Comparaison de l’action d’une brosse rotative et d’une brosse à mouvement vertical. / Fig.11 : Le mouvement est plus efficace et la surface brossée est plus importante avec les brosses à oscillations verticales. / Fig.12 : Un geste simple permet un bon brossage en peu de temps.

L’hydropulseur
Quelles que soient les brosses à dents et les brossettes interdentaires utilisées, les poches sous-gingivales profondes ne peuvent pas être accessibles. L’utilisation quotidienne de l’hydropulseur est indispensable en dirigeant le jet perpendiculairement à l’axe des dents dans chaque espace interdentaire.

Le matériel indispensable
Il comprend :
– une brosse à dents manuelle et une brosse électrique (Fig.14.1),
– des brossettes interdentaires adaptées
à chaque patient (Fig.14.2),
– un hydropulseur pour assainir quotidiennement les poches profondes (Fig.14.3),
– un antiseptique, Bétadine verte qui sera utilisée pendant une semaine après la première consultation (dilution 1/3),
– un dentifrice (fluorure d’amine et fluorure d’étain, par exemple),
– les produits pour effectuer le mélange antiseptique à base d’eau oxygénée à 10 vol. et de Bicare Plus qui sont mélangés pour obtenir une « crème » que l’on place sur la brosse à dents en remplacement du dentifrice (Fig.15), (voir fréquence d’utilisation, Fig.20),
– une brosse de prothèses qui permet le nettoyage du matériel d’hygiène bucco-dentaire conseillé.

Les brossettes interdentaires
Les brossettes interdentaires ont toujours une grande utilité mais nous les utilisons exclusivement après la préparation antiseptique « peroxyde d’hydrogène à 3 % + Bicare Plus ». En fin de brossage, sans avoir effectué de rinçage, les brossettes sont trempées dans le mélange restant, puis passées dans les espaces peu accessibles pour amener les antiseptiques au plus profond de ces zones délicates.


Synthèse des examens et conseils : le diagnostic final
Dossier d’hygiène bucco-dentaire à remettre
Une des parties importantes de cette consultation initiale est la motivation à l’hygiène bucco-dentaire pour laquelle le patient doit recevoir un document qui lui permettra de ne pas oublier les conseils (voir Fig.17). Ce dossier comprend plusieurs pages générales et une page spécifique dédiée au patient, sur laquelle nous inscrivons les conseils particuliers en fonction de l’étude clinique que nous avons effectuée.

Synthèse et informations à envoyer au patient
Nous attendons de recevoir l’étude bactériologique par sonde ADN avant de donner toutes les indications au patient. Les résultats au microscope doivent être complétés par cette vérification pour le diagnostic final.

Fig.17 : Exemple de fascicule d’hygiène bucco-dentaire à remettre au patient. Fig.18 : L’examen microscopique et la sonde ADN doivent être réalisés pendant la première consultation.


Sur la Fig.18A nous avons une confirmation entre la sonde ADN et l’examen microscopique qui comporte de nombreux pathogènes. Sur la Fig.18B, par contre, dans ce cas, l’examen au microscope montre une flore très peu mobile avec peu de pathogènes visibles, qui nous aurait incité à un traitement relativement allégé. Par contre, la sonde ADN a montré une très forte présence de pathogènes avec l’ensemble du complexe rouge de Socransky accompagnés d’une forte quantité d’Aggregatibacter Actinomycetemcomitans. La présence de ces 9 bactéries parodontopathogènes dont 4 bactéries majeures a nécessité un traitement complet avec une surveillance du patient.

Par la suite, lors des vérifications et des maintenances, nous ne faisons plus de sonde ADN. Cela est totalement inutile. Seule la vérification au microscope à contraste de phase permet très facilement et sans aucun frais de vérifier l’évolution de la flore décelée au départ. Nous conservons à chaque maintenance 5 secondes de vidéo dans le dossier patient qui permettront de vérifier l’évolution de sa flore et la maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire conseillée. L’hygiène bucco-dentaire et les maintenances parodontales sont une nécessité pendant toute la vie des patients qui ont été victimes d’une parodontite. En effet, les bactéries pathogènes ont une mémoire, (Quorum Sensing) qui permet à ces bactéries de provoquer une récidive rapide si le patient abandonne son hygiène bucco-dentaire pendant quelques mois.

LECTURES CONSEILLÉES
Les lasers et la chirurgie dentaire. G. Rey, P. Missika – Éd. CdP Coll JPIO. Chap. 5 : Traitements Parodontaux Lasers assistés ; 77-110. • Parodontie médicale. J. Charron, C. Mouton. Éd. CdP – coll. JPIO. Chap. 10 : Le Diagnostic en Parodontie ; 243-280
– Traitements Parodontaux et Lasers en Omnipratique dentaire. G. Rey, P. Missika. Éd CdP -coll JPIO. Chap 4 ; 73-100. • Communication Orale. Franck Bellucci – Éd. Studyrama.
– Méthode de Communication écrite et orale. M. Fayet, J.D. Commeignes. Éd. Dunod.
– L.S. N°60 Nov. 2013. G. Rey. Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco-dentaire ; 4-20.
– L.S. N°64 Nov. 2014. G. Rey, GL Caccianiga, JL Girard, E. Hollard. Tests in vivo et in vitro sur 4 brosses électriques différentes ; 31-44. • Clinic. Vol. 30. G. Rey, P. Missika. Pour bien commencer avec les traitements lasers assistés ; 185-194. • www.broxo.care