NOTE
Les parodontites, comme les péri-implantites sont des maladies infectieuses, et comme toute pathologie infectieuse, elles peuvent récidiver rapidement si les conditions redeviennent favorables à la prolifération des pathogènes qui ne manqueront pas de se répandre dans notre organisme avec les conséquences que nous connaissons pour la santé générale de nos patients.
Introduction
Les maintenances nous permettent de visualiser le résultat réel de notre traitement pour lequel nous partageons tous une responsabilité… Le praticien, le patient et les pouvoirs publics dans leur rôle essentiel de prévention…
Les images A1-A2 de la figure 1 illustrent le cas d’un patient correctement traité et stabilisé en A1, mais qui est resté 5 années sans maintenance parodontale pour des raisons essentiellement financières (pas de prise en charge…). L’hygiène conseillée a été progressivement abandonnée en permettant au biofilm sous-gingival d’offrir un abri aux bactéries pathogènes, dans lequel elles ont pu s’associer et proliférer pour recréer les conditions d’une pathologie infectieuse. Résultat, récidive… et santé générale dégradée au niveau pulmonaire !
Le cas B1 et B2 (Fig.1) illustre par contre une bonne stabilité de la guérison clinique avec le maintien d’une flore compatible (B2) qui permet la conservation des dents naturelles avec tous les avantages en termes de santé, d’esthétique et d’économies budgétaires liés au bon équilibre de notre santé bucco-dentaire.
La continuité de l’hygiène bucco-dentaire quotidienne est indispensable et une maintenance laser assistée an- nuelle semble la meilleure solution pour maintenir une pérennité de la guérison obtenue après un traitement décontaminant particulièrement efficace avec les techniques lasers assistées actuelles.
Nous allons voir dans ce chapitre le déroulement complet de ces mainte-nances parodontales et péri-implan-taires particulièrement importantes pour favoriser les guérisons naturelles des lésions osseuses profondes sans chirurgie addition-nelle complémentaire.
La préparation del’acte de maintenance
Il est nécessaire de consulter le dossier parodontaldu patient avant de le recevoir afi n de mémoriserrapidement l’état initial (clinique, radiographique et bactériologique). Les photographies, la fi che pa-rodontale ainsi que la petite vidéo de la fl ore buc-co-dentaire enregistrée à la première consultationpermettent une bonne synthèse de l’état initial avantde recevoir le patient.
Il est conseillé de faire précéder ces séances de main-tenance par un questionnaire (Fig.3A) en demandantau patient de le retourner au cabinet afin de connaîtrele matériel d’hygiène bucco-dentaire qu’il utilise, le temps approximatif qu’il consacre à ses soins chaque jour, et le résultat qu’il constate lui-même… C’est une bonne façon de remotiver un patient au respect dessoins quotidiens essentiels.
L’entretien préliminaire avec le patient
Ces quelques minutes de lecture du dossier permettent une communication plus facile avec une meilleuremotivation de notre interlocuteur qui constate quenous avons une connaissance approfondie de son cas. L’entretien initial est préférable dans un lieu adapté à une communication confidentielle qui permet unediscussion sincère, base de la confiance réciproqueentre le praticien et son patient.
Les examens au cabinet de soins
A. Examen général
Un examen minutieux de la cavité bucco-den-taire est effectué à chaque maintenance sans ou-blier les muqueuses, le voile du palais et la langue. Les espaces sous-gingivaux sont explorés délicate-ment avec une sonde afin de constater la présence ou non d’un biofilm résiduel. Les problèmes dentaires ouprothétiques sont également notés pour être indiqués au patient par la suite.
B. Examen de la variation des mobilités dentaires
La mobilité de chaque dent est examinée suivantles critères définis au chapitre 2 « Première consulta-tion » et comparée avec la mobilité initiale.Nous constatons toujours une amélioration rapide après un traitement laser assisté (biostimulationcomplémentaire à la décontamination). Si une dé-gradation ponctuelle ou un manque d’améliorationgénéral est constaté, il faut rechercher la cause(Équilibration ?… Problème endodontique ?… Trau-matisme ?… Statut médical ?…). Le traitement de cette cause est une priorité à prévoir rapidement.
C. Examen comparatif du soutien osseux
Il est réalisé sur des radiographies identiques à celles prises initialement et si possible par le même radio-logue et avec le même réglage pour permettre unecomparaison précise (Fig.4C).Une radiographie panoramique de contrôle est conseil-lée chaque année pendant les deux années qui suivent le traitement d’une parodontite ou d’une péri-implan-tite jusqu’à stabilisation de la cicatrisation osseuse.
D. Vérification de la flore bactérienne sous microscope
La présence d’un microscope bactériologique aucabinet est indispensable dans le contexte actuel denos responsabilités médico-dentaires (Fig.4A).Une sonde ADN ou PCR Real Time n’est plus néces-saire au cours des maintenances. Cet examen est très utile initialement pour connaître les pathogènes pré-sents invisibles au microscope à contraste de phase, mais par la suite, l’étude bactériologique par micros-cope est suffisante.Les images vidéo obtenues au microscope à contraste de phase sont comparées avec la flore bactérienne initiale et permettent de confirmer ou d’infirmer le suivi régulier des conseils d’hygiène bucco-dentaire par le patient.
La maintenance parodontale ou péri-implantaire
NOTE
En cas de récidive de la pathologie infectieuse, nous avons toujours retrouvé les mêmes bactéries que celles diagnostiquées initialement. Seule une variation importante du système immunitaire du patient peut indiquer une nouvelle étude bactériologique complète.
A. Le matériel médical nécessaire
Il est identique à celui du traitement parodontal initial :
1) microscope bactériologique (Fig.5B),
2) ultrasons + aéropolisseur (Fig.5C),
3) laser pénétrant (Diode Wiser mono ou tri-ondesFig. 5D et E). Et bien évidement, les aides visuelles de votre cabinet.
B. Les effets utiles dans le respect de la physique des lasers
1) Rappel des obligations physiques
Le respect de la physique des lasers est une nécessité pour que l’acte de décontamination espéré corresponde aux possibilités du rayonnement utilisé avec l’emploi d’un protocole vérifié par des études en laboratoire (cha-pitre 1 – historique et cautions scientifiques). Quatre cri-tères sont à respecter pour obtenir une bonne efficacité :
a) choisir un rayonnement pénétrant (entre 400 et 1 100 nm),
b) éviter les colorants pour ne pas bloquerla pénétration,
c) choisir un réglage laser qui permet de maîtriser l’élévation de température (vasodilatation),
d) sélectionner les longueurs d’onde qui permettent de biostimuler conjointement à l’effet décontaminant.
2) Synthèse pour un choix scientifiquement cohérent
Les trois effets conjoints de décontamination, va-sodilatation et biostimu-lation permettent d’ob-tenir simplement et en sécurité, les résultats montrés dans le chapitre 4 (résultats cliniques). Il est donc préférable de choisir les rayonne-ments les mieux adap-tés à l’objectif du Volume d’efficacité maximum (VEM) et seuls les lasers Diodes permettent cette précision simple, avec sécurité et efficacité. La collaboration entre notre équipe scientifique fran-co-italienne et les ingénieurs de l’usine Lambda a per-mis la mise au point des lasers Diodes Wiser (980 nm ou tri-onde), particulièrement bien adaptés aux traitements parodontaux ou péri-implantaires.
C. Le protocole de maintenance
1) Décontamination et détartrage
Aucune anesthésie n’est nécessaire pour ces actes, sauf cas particulier. La vibration ultrasonique est choisie re-lativement douce pour être facilement supportée avec des inserts placés tangentiellement au cément radicu-laire, sous povidone iodée diluée à 10 %. L’insert fin permet une légère pénétration sous-gingivale, sans ja-mais forcer la cicatrisation de l’épithélium de jonction (Fig.8A). Un détartrage minutieux suit immédiatement la première décontamination afin de pratiquer conjointe-ment le rinçage de toutes les tubulures et éviter un dépôtde Bétadine dans votre appareil ultrasonique (Fig.8B).
2) Aéropolissage et biostimulation
Un aéropolissage minutieux (Fig.9A) permet de termi-ner la préparation initiale qui est vérifiée sous aidevisuelle dans chaque espace inter-dentaire. Il est suivi d’un rinçage complet sous spray avant de choisir l’acte suivant qui dépend du degré de cicatrisation actuel de chaque patient.
3) Cas des tissus parodontaux en bonne santé
NOTE
Cette biostimulation est effectuée en déplacement constant dans chaque espace interdentaire, donc sur une surface totale d’environ 10 cm2 qui aura reçu 1,4 w x 30 sec. = 42 joules, soit 4,2 joules/cm2 (en cohérence avec la courbe d’Arndt Schultz Law).
La gencive étant bien cicatrisée avec peu de tartre, une biostimulation peut directement être effectuée en réglage biostimulation moyen avec Diode Wiser (10 000 Hz et 1,4 w de puissance moyenne pour une len-tille de 1 cm2), par période de 30 secondes sur chaque face de chaque hémi-arcade (Fig.9B). La biostimulation de l’ensemble des deux faces sur chaque arcade dentaire demande 8 fois 30 secondes,soit 4 minutes que nous effectuons de manière à es-pacer l’irradiation des tissus cibles internes (toutes les faces vestibulaires avant les faces palatines etlinguales). Chaque séquence de 30 secondes estégalement entrecoupée de périodes de repos d’envi-ron 20 secondes.Le cas de la figure 10 illustre une maintenance après la préparation initiale. La gencive est correctement ci-catrisée sans poche résiduelle infectée. Les légers sai-gnements périphériques sont la conséquence de la pré-paration initiale avec l’aéropolissage minutieux. Dans ce cas, une simple biostimulation peut être effectuée.
4) Cas de persistance d’une inflammation gingivale
L’examen bactériologique confirme dans ce cas l’exis-tence d’une flore pathogène et cette inflammation gingi-vale, même si elle est sectorielle (Fig.11A) nécessite une décontamination laser assistée de l’ensemble des deux arcades dentaires.Cela peut être effectué sans anesthésie avec les la-sers Diodes Wiser qui n’échauffent pas les tissus ciblesau-delà de la vasodilatation (attention à n’utiliser que des fibres non carbonisées).L’oxygénation des tissus est réalisée par dépôt de pe-roxyde d’hydrogène à 3 % (eau oxygénée 10 vol.) dans les profondeurs des espaces sous-gingivaux (Fig.11B). Elle est laissée en place 2 à 3 minutes avant d’irradier avec le laser Diode équipé d’une fibre de 400 microns (jaune) qui est déplacée par allers et retours verticaux du fond de la poche vers la couronne dentaire et inver-sement tout autour de chaque dent préalablement oxy-génée (Fig.11C).
5) Le mécanisme de décontamination par « PDT sans colorant »
Cette décontamination par PDT sans colorant (photo-thérapie dynamique) permet de transférer l’énergie des photons aux molécules cibles qui deviennent porteuses d’un excès d’énergie qu’elles transmettent à l’oxygène fondamental présent naturellement dans les celluleset dont le pourcentage est augmenté par l’addition pré-alable de peroxyde d’hydrogène à 3 %.Cette énergie photonique permet la transformationde l’oxygène fondamental (dioxygène) en oxygènesingulet (diamagnétique). L’oxygène singulet s’isomé-rise en une microseconde en oxygène triplet (para-magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la mil-liseconde avant de revenir à la molécule initiale de dioxygène disponible pour une nouvelle excitation.L’effet bactéricide de l’oxygène singulet et triplet per-met une décontamination immédiate sans antibiothé-rapie. L’effet de vasodilatation du laser occasionneun saignement dans la zone irradiée avec formation d’un caillot sanguin protecteur qu’il faut laisser en place le plus longtemps possible (Fig.11D).
L’actualité pour une meilleure efficacité
A. Protocole complet dans les cas délicats
L’absence des hygiénistes sur le territoire français est regrettable, cela ne permet pas un suivi régulier de tous les nombreux patients traités. D’autre part, la non prise en charge de cet acte de prévention indispensable est un obstacle pour beaucoup de patients.
L’absence de rendez-vous disponibles et l’absence de remboursement contrarient l’assiduité souhaitable des patients victimes de parodontites et une majorité ne peuvent pas respecter nos conseils d’une séance de maintenance annuelle au minimum, et laissent passer plusieurs années avant de reprendre contact, souvent à la suite d’une période d’alerte qui leur rappelle le risque de récidive de cette pathologie infectieuse.
Le cas clinique de la figure 12A illustre les conséquences d’une absence de plusieurs années avec du tartre sous-gingival adhérant aux collets et non visible pour le patient, avec en conséquence une inflammation gé-nérale de tous les espaces interdentaires. Nous préfé-rons traiter ces cas, comme illustrés par les images 12B et 12C, en décontamination globale sur l’ensemble des arcades maxillaire et mandibulaire, après la préparation parodontale habituelle. Cette façon de procéder, sans anesthésie et en une seule séance pour toute la bouche, donne un bon résultat (plus d’une heure de rendez-vous nécessaire…) mais n’est possible que si la récidive infec-tieuse est récente.
Si les lésions parodontales sont importantes, elles néces-sitent un débridement gingival avant traitement. Dans ce cas, une anesthésie locale sera nécessaire avec un nou-veau traitement complet, secteur par secteur…. Une rai-son supplémentaire pour donner priorité à une mainte-nance annuelle !
Certains facteurs aggravants (traumatisme d’occlusion… composite mal ajusté… anatomie prothétique… dent enclavée avec lésion, etc.) empêchent la guérison espé-rée, ils doivent être vérifiés au cours de la maintenance (Fig.12D) et notés pour proposer au patient la solution la mieux adaptée à une guérison complète stabilisée.
B. Les progrès possibles grâce à la photobiomodulation
1) Avec les lasers 980 nm ou tri longueurs d’ondes
Cette thérapie au laser de bas niveau thermique est très simple à utiliser et n’a pratiquement aucune contre-indication avec les bons paramètres de réglage.
Les lasers Diodes sont principalement utilisés en paro-dontologie avec les réglages « moyens » et une fluence d’environ 4 à 5 joules par cm2, la quantité d’énergie ab-sorbée par les tissus irradiés variant avec le déplace-ment de la lentille (Fig.13B-C). Les rayonnements lasers habituellement utilisés se trouvent dans les longueurs d’onde comprises entre 450 et 1100 nm.
Les études in vitro montrent que la lumière à faible dose d’énergie est absorbée par les chromophores intracel-lulaires et participe à un mécanisme de cicatrisation des tissus en favorisant l’angiogenèse, la synthèse de l’adé-nosine triphosphate et la production de collagène. Pourles tissus osseux, les études menées à l’université de Milan Bicocca ont montré une prolifération et une dif-férenciation des cellules ostéogéniques favorable à lareconstruction osseuse.
2) Avec les semi-conducteurs collimatés
D’autres appareils spécifiques à la photobiomodulation sont disponibles pour une irradiation externe plus gé-nérale (ATP38 – Fig.13A et Fig.14). Cet appareil médical de photobiomodulation est extrêmement efficace pour les effets antalgiques, anti-inflammatoires et cicatrisants, mais possède de nombreuses autres utilisations médi-cales, post-chirurgicales, esthétiques, etc.
Il comprend trois ou quatre volets avec chacun deux sé-ries de LED qui irradient uniformément un cercle d’envi-ron 78 cm2 (Fig.14). Très pratique après une chirurgie des maxillaires (implantologie, greffes, etc.) ou en orthodon-tie, nous l’utilisons également pour une biostimulation après décontamination dans le cas des maintenancesparodontales qui ont nécessité une remise en état totale. L’ATP38 utilise conjointement 7 longueurs d’onde qui ont toutes des propriétés particulières (Fig.15).Les images A B et C de la figure 15 montrent le traite-ment d’un eczéma péri-buccal avec deux séances de 6 minutes (ATP38 thérapeutique eczéma).
C. Les objectifs des maintenances après traitement lasers assisté des parodontites et des péri-implantites
Le traitement de ces pathologies (voir chapitre 3 « Pro-tocoles ») permet de supprimer l’infection par éradica-tion des bactéries pathogènes responsables. Cet acte supprime également l’inflammation des tissus parodon-taux, ce qui rabaisse le niveau gingival au niveau phy-siologique par rapport aux pertes osseuses consécutives à l’infection parodontale ou péri-implantaire (environ 2 à 3 mm au-dessus du niveau osseux). Cette disparition de l’état inflammatoire entraîne une rétraction gingivale visible sur l’image 16 (A : avec infection parodontale – B : après traitement décontaminant). L’hygiène bucco-den-taire quotidienne associée aux maintenances lasers as-sistées permet une cicatrisation naturelle des tissus paro-dontaux osseux et gingivaux (voir chapitre 4- Résultats cliniques). La cicatrisation gingivale accompagne la ci-catrisation osseuse et restitue l’esthétique d’une gencive adhérente en protégeant les tissus de soutien osseux (Fig.16C et D : avec rétraction gingivale postopératoire – E : après 18 mois et deux maintenances lasers assistées).
Entretien final avec le patient
A. Amélioration des conseils d’hygiène bucco-dentaire
La fiche parodontale (voir Fig.2) est complétée en fonc-tion des éléments constatés au cours de la maintenance et les photographies sont archivées avec la vidéo de la flore parodontale. La maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire par le patient a été vérifiée au cours de cette maintenance.Il est important de l’informer sur les améliorations éven-tuellement nécessaires pour obtenir une excellente cica-trisation et éviter les récidives. L’emploi du temps conseil-lé est rappelé au patient avec le matériel qui convient le mieux à son cas personnel, sans oublier l’utilisation quo-tidienne indispensable de l’hydropulseur (Fig.17A et C).
Il doit également continuer 1 à 2 fois par semaine le mé-lange H2O2 10 vol. + « Bicare plus » en remplacement du dentifrice (Fig.17D). L’examen des muqueuses effectué au cours de la maintenance facilite un suivi des éven-tuelles pathologies que nous devons indiquer au patient avec les thérapeutiques appropriées à cet état (Fig.17B).
B. Conseils de prévention générale
Notre rôle ne doit pas s’arrêter à une unique recherche des pathologies dentaires et parodontales avec les conseils d’une hygiène bucco-dentaire appropriée.Il est évident que l’équilibre de vie général participeactivement à stimuler notre système immunitaire, etfavoriser la cicatrisation des tissus osseux et gingivaux. Nos patients doivent être avertis que les excès d’alcool et de tabagisme sont extrêmement nocifs à notre santé bucco-dentaire (Fig.18B et C), de même qu’une alimen-tation équilibrée complétée par une continuité desactivités physiques et intellectuelles favorisera une guérison rapide et stable de toutes nos maladies infec-tieuses (Fig.18D et E). L’hygiène bucco-dentaire n’estque le complément local, certes indispensable. (Fig.18A). Le premier médecin… C’est le patient lui-même !
CONCLUSIONS
Cet acte de maintenance est un acte de prévention essen-tiel pour la stabilité de tous les traitements des chirur-giens-dentistes, qu’ils soient de dentisterie conservatrice, de prothèse fixe ou d’implantologie. Ils sont vivementrecommandés aux patients qui souhaitent une péren-nité des résultats obtenus. Cet acte représente un tempsimportant (plus d’une heure), il est donc indispensable de l’évaluer à sa juste valeur… Et si possible, de le rendre accessible à l’ensemble des patients.
Or, cela n’est absolument pas le cas aujourd’hui. Laprévention parodontale est totalement ignorée et ab-sente de toute nomenclature. La conséquence est une accessibilité réservée à une clientèle aisée… Ce qui est regrettable en termes de santé publique lorsque l’on constate l’incidence des pathogènes parodontaux sur la santé générale des patients (endocardites, infections pulmonaires, abdominales, génitales, etc., avec suspi-cion sur la maladie d’Alzheimer et certains cancers…).Plus récemment, la présence de Prevotella a été miseen avant pour la gravité des infections par Covid-19.
Combien de temps nos jeunes confrères et leurs pa-tients vont-ils devoir attendre pour donner à leur profession la possibilité d’assumer une véritable res-ponsabilité médicale, au bénéfice de tous… Une pré-vention au service de la conservation des éléments naturels… Une prévention au service de la santé gé-nérale… Et de la lutte contre l’antibiorésistance ! Une prévention au service des économies budgétaires…
Quand je relis les conclusions de la HAS dans son rapport de décembre 2018 sur « l’évaluation de l’as-sainissement parodontal » qui propose comme seule solution : « traitement par 4 ou 6 séances de DSR + contrôle à 8 semaines + maintenance tous les mois… et éventuellement un autre traitement par DSR en cas de récidive »…
Je constate avec tristesse que les extractions et leurs conséquences ont encore de belles années devant elles… Je suis heureux d’avoir choisi et ouvert une autre voie, dans le respect de notre mission envers nos patients…
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