Mieux vaut prévenir que guérir ?

D’après le rapport 2018 de la MACSF sur le risque médical (réf.1), les actes associés à l’implantologie orale représentent 19% des sinistres. Une des causes probables est la formation du praticien. Contrairement à la chirurgie orale, qui est une spécialité validée après trois années d’internat, l’implantologie orale peut être pratiquée par n’importe quel praticien sans formation continue obligatoire. Dans la théorie, un dentiste fraîchement thésé peut du jour au lendemain décider de réaliser un traitement implantaire. Dans la pratique, les praticiens se forment régulièrement en moyenne 19 jours par an (réf.3). La formation continue des chirurgiens-dentistes en France est soumise à une obligation déontologique et une obligation légale. Cependant, aucun volume horaire minimale n’est indiqué dans les textes ni recommandé par les institutions.

L’exemple du Québec
La solution pourrait se trouver au Québec par exemple, où les dentistes doivent justifier d’un minimum de 90 unités de formation sur une période de 3 ans, avec un minimum de 15 unités par an (réf.4). L’ODQ (Ordre des dentistes du Québec) a défini en plus des lignes de conduite en réhabilitation implanto-portée (réf.5,6). Si un dentiste prévoit de réaliser les phases chirurgicales et prothétiques d’un traitement implantaire, les recommandations prévoient un minimum de 35 heures de formation continue pour chacune des phases soit au total 70 heures au minimum.

Imposer un volume horaire de formation continue est une solution cohérente, cependant est-elle efficace au Québec et envisageable en France ? D’après l’ODQ, l’implantologie orale a effectivement une tendance à attirer des plaintes de patients. Étant donné que la formation initiale est insuffisante, il fallait s’assurer qu’il y ait une formation continue adéquate. L’ODQ est convaincu que les dentistes ayant suivi des cours de formation continue, représentent un risque médical amoindri comparativement aux dentistes qui n’en suivent peu ou pas. Ces derniers présentent un risque plus grand pour leurs patients s’ils utilisent des techniques obsolètes. Il n’existe malheureusement aucune preuve ni garantie qu’un volume horaire pourrait diminuer le risque de dommage corporel en dentisterie.

En France, le DPC ne prévoit pour l’instant ni un nombre d’heures ni de crédits ni de points. Si le volume horaire était pris en considération, les praticiens les plus menacés feront pression pour déroger à la règle. Les praticiens les plus avisés y verront un moyen d’améliorer leur pratique et de diminuer le risque d’engager leur responsabilité professionnelle. Rappelons qu’en cas de dommage corporel dans le cadre d’un traitement et si une faute du praticien est recherchée, l’obligation de moyen impose une technique conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science. La responsabilité du praticien peut être engagée s’il n’est pas en mesure d’apporter les preuves de ses connaissances. Le conseil précieux que nous donnons ici est de conserver vos attestations de présences aux formations continues, elles pourraient être utiles pour prouver votre bonne foi si un patient cherche à engager votre responsabilité.

2/ Éviter les dommages avec… L’hygiène et l’asepsie

L’hygiène et l’asepsie sont des fondamentaux en chirurgie dentaire. De l’hygiène des mains jusqu’à la stérilisation des instruments chirurgicaux, en passant par la gestion des déchets de soin, la responsabilité du praticien est engagée (réf. 7). Les risques sont l’infection nosocomiale et l’infection associée aux soins. Depuis 2002 (réf.8), la responsabilité civile des professionnels de santé est engagée (réf.9). En cabinet libéral, la responsabilité pour faute est appliquée. Ce sont les procédures de décontamination et stérilisation du matériel dentaire qui peuvent être remises en cause. Le chirurgien-dentiste doit connaitre et appliquer les règles de bonnes pratiques. Précisons qu’en cas d’infection avérée, la charge de la preuve repose sur le patient qui doit prouver une faute, un dommage et un lien de causalité entre les deux. Des visites de contrôle de conformité peuvent être effectués par l’ARS (réf. 10) et l’ONCD (réf. 11). En théorie, ces contrôles sont inopinés, en pratique ils font suite à un signalement (réf. 12). Le Conseil départemental désigne deux membres pour une visite ordinale dans un esprit confraternel (réf. 13,14). En cas de manquement, un délai de mise en conformité est défini. Si le manquement persiste, il peut y avoir une procédure disciplinaire. L’Ordre et l’ARS sont habilités à fermer le cabinet dentaire en cas de manquements graves. En cas d’urgence, la suspension peut être immédiate (réf.15).

Les chirurgiens-dentistes ne peuvent être tenus responsables de tous les maux. Il faut garder à l’esprit que le principal pourvoyeur de dommage corporel en dentisterie reste le patient lui-même. Le dentiste ne peut être fautif de la survenue d’une carie, d’une maladie parodontale consécutive à un défaut d’hygiène orale ou encore d’une pathologie buccale d’origine tabagique. Pourtant, les mesures de prévention engagées par les gouvernements successifs sont nombreuses : bilan bucco-dentaire, messages de promotion de la santé buccodentaire, recommandation de consulter deux fois par an le dentiste ou encore « Le moi(s) sans tabac ». Malgré tous ces efforts, les patients s’obstinent à persévérer dans la désinvolture face à leur propre santé quitte à voir apparaitre des dommages corporels irréversibles.

L’exemple du Québec (encore !)
La solution pourrait de nouveau se trouver au Canada. L’ODQ organise des visites confraternelles avec un délai de fréquence déterminé (réf. 16). Ces visites de contrôle sont systématiques, afin de maintenir un niveau constant de qualité. Les praticiens sont généralement contrôlés au plus tard tous les 5 ans, alors qu’un chirurgien-dentiste fraichement diplômé sera contrôlé dès la première année, afin qu’il saisisse l’importance de la règlementation. Précisons que l’inspecteur de l’ODQ est un praticien en exercice afin de coller au plus près de la réalité sur le terrain. En fin de visite, le dentiste visité reçoit un rapport écrit sur les manquements éventuellement observés lors du contrôle, mais aussi des recommandations de bonnes pratiques afin de fournir des solutions concrètes. Les mesures correctrices apportées après la visite doivent être fournies dans un délai déterminé par le dentiste contrôlé.

Une amélioration subjective
Organiser un contrôle systématique des cabinets dentaires est une solution pertinente, cependant est-elle efficace au Québec et envisageable en France ? Au Québec, il n’existe aucune statistique montrant une diminution des risques, l’amélioration perçue est subjective. En France, la Cour des comptes a déjà indiqué des insuffisances dans les contrôles des cabinets dentaires opérés par l’Ordre (réf. 17). Le conseil précieux que nous vous donnons : vérifiez ou faites vérifier les procédures d’hygiène et d’asepsie au cabinet dentaire, n’attendez pas que l’ARS débarque à la suite du signalement d’un patient. Si vous décidez de vérifier vous-même, vous pouvez vous procurez à moindre coût la grille technique d’évaluation pour la prévention des infections associées aux soins ; si vous décidez de faire vérifier, adressez-vous à votre syndicat ou votre conseiller départemental préféré.

3/ Éviter les dommages avec… l’éthique et la déontologie

L’ouverture des frontières européennes a facilité la migration touristique et professionnelle. Les professionnels de santé sont aussi concernés. Cette migration n’est pas sans risque lorsque la formation initiale dispensée dans l’État membre d’origine est insuffisante (réf. 18) ou pire lorsque le comportement du praticien aboutit à des poursuites pénales (réf. 19). Du point de vue de la formation initiale, le travail du Dr Marco Mazevet a révélé des disparités importantes dans les programmes universitaires de formation en dentisterie. Certains diplômés européens n’ont jamais été en contact avec un patient (réf. 18), pourtant, il est tout à fait possible pour eux de s’inscrire en France (réf. 20). Du point de vue judiciaire, un casier judiciaire est requis à l’inscription. Toutefois, si une procédure judiciaire est en cours contre un praticien, aucune mention n’est portée et il lui est possible de s’inscrire en France. Cette lacune a été partiellement comblée à la suite de l’affaire Van Nierop (réf. 19). Néanmoins, les sanctions disciplinaires n’apparaissent pas dans le casier judiciaire et donc ne suivent pas le dentiste migrant lors de son arrivée en France. Du point de vue linguistique, des lacunes persistent comme l’évaluation de la maîtrise de la langue française (réf. 21). En effet, celle-ci est déterminée de façon subjective lors d’un entretien oral avec les conseillers ordinaux.

Et ailleurs ?
De nouveau, les pays nord-américains pourraient donner l’exemple en ce qui concerne l’immigration professionnelle en général et l’immigration médico-dentaire en particulier. Toujours au Québec, la politique d’immigration suit des règles strictes. La maîtrise de la langue française se fait sur la base d’une note minimale à obtenir à une examen linguistique proposé par des centres agréés (réf.22). L’ODQ régule également le flux de migration des praticiens en exigeant entre autres une attestation de la situation professionnelle mentionnant les décisions disciplinaires ; une attestation d’expérience professionnelle d’au moins 5 ans ; une mesure de compensation (un examen théorique et clinique, un stage d’adaptation de 6 mois et une évaluation en pharmacologie). Nous pouvons constater que les exigences d’inscription sont à la fois strictes et objectives. Le Québec veille à la maîtrise de la langue française pour préserver son patrimoine culturel. L’ODQ vérifie le profil judiciaire et disciplinaire des candidats et veille à ce qu’ils maitrisent les spécificités de l’exercice professionnel dentaire sur son territoire. Définir des critères stricts et objectifs à l’immigration professionnelle est une solution pertinente, cependant est-elle efficace au Québec et envisageable en France ?

D’après Immigration Francisation et Intégration Québec, l’immigration professionnelle a un impact positif entre autres sur l’économie du Québec (réf. 23, 24). En sélectionnant ses candidats, la province a pu se doter à moindre coût de travailleurs qualifiés. Pour l’ODQ, la sélection des candidats permet de garantir une protection du public et un exercice qualitatif. Pour l’ONCD, les critères actuels sont déjà difficiles à mettre en œuvre, notamment le mécanisme d’alerte. Le conseil précieux que nous vous donnons : si vous recrutez un collaborateur ou même une assistante dentaire, veillez à ses compétences professionnelles mais surtout humaines. Il ne s’agit pas seulement de recruter un levier pour augmenter votre production, il s’agit aussi de votre réputation et votre responsabilité qui sont en jeu.

Errare humanum est

Le comportement de l’Homme, par ses défauts, peut aboutir à une erreur comme l’indique si bien la locution latine Errare humanum est. Toutefois il ne faut pas omettre le reste de la locution perseverare diabolicum est qui indique que la persévérance dans l’erreur est diabolique. Ainsi, mettre en œuvre des mesures de prévention de la faute médicale est une démarche volontaire. Toutefois le bienfondé de ces mesures reste à prouver. Nous avons vu qu’une des pistes consistait à établir un volume horaire minimal en formation continue. Néanmoins, il n’existe aucune garantie que le risque de dommage corporel en serait diminué. De la même façon, il n’existe aucune étude statistique montrant un lien évident entre la faute médicale et un défaut de formation continue. Il est tout à fait possible qu’un professionnel de santé suive des enseignements de formation continue mais qu’il persiste à accomplir des erreurs. Nous avons également vu qu’une piste inciterait à visiter régulièrement et systématiquement les structures de santé. De la même façon, un cabinet qui respecterait les exigences en matière d’hygiène et de sécurité ne serait pas à l’abri d’une faute d’asepsie du praticien ou de son assistante dentaire à l’origine d’une infection associée aux soins. Nous avons vu enfin que la maîtrise de la langue française et l’éthique pourraient être des critères objectifs d’inscription. De même, l’éloquence parfaite en français n’est pas un gage infaillible de qualité thérapeutique. Certains praticiens d’origine étrangère exerçant en France peuvent fournir une qualité de soin supérieure. La maitrise de la langue française ne devrait pas être une barrière mais plutôt une marche vers l’excellence dans la communication praticien-patient. Ces pistes de prévention du dommage corporel en chirurgie dentaire ont l’avantage ultime d’être aisées à initier. Cependant la garantie d’un exercice médical exempt de faute est inexistante.

Le mot de la fin

La dentisterie est une activité à risque, notamment un risque de dommage corporel pour le patient. Dans une société consommatrice de soins et propice au contentieux, il est vital de sécuriser sa pratique et diminuer les fautes potentielles. Les moyens de diminution du risque médical existent mais ne garantissent pas non plus un exercice parfait. Certes il vaut mieux prévenir que guérir, mais la prévention ne guérit pas tout !

Bibliographie & références

1. Rapport Annuel sur le risque médical MACSF 2018 www.macsf.fr/Rapportannuel-sur-le-risque-medical

2. Raikar S. et al. Factors Affecting the Survival Rate of Dental Implants: A

Retrospective Study, JISPCD 2017,7(6):351-355 www.bit.ly/2xPDh4S

3. Cohen N. Etat des lieux de l’implantologie en France. Le fil dentaire

2015,109:16-20 www.bit.ly/2KC6in8

4. Ordre des dentistes du Québec. Politique de formation continue, 2018.

www.bit.ly/3aFuccb

5. Ordre des dentistes du Québec. Lignes de conduite en réhabilitation implantoportée, 2015. www.bit.ly/3ePwbOh

6. Ordre des dentistes du Québec. Précisions sur les Lignes de conduite en réhabilitation implanto-portée, 2015. www.bit.ly/33OXVxs

7. Art. L. 3114-6, R.4127-71 et R. 4127-204 du CSP

8. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002

9. Art. L. 1141-1 à 1143-1 du CSP

10. Art. L. 1421-1 et suivants, et L. 1431-2 du CSP

11. Art. R. 4127-269 du CSP

12. La lettre de l’Ordre 150, septembre 2016 www.bit.ly/2X2FzGb

13. La lettre de l’Ordre 158, juin 2017 www.bit.ly/2T6xxLt

14. Guide d’information destiné aux chirurgiens-dentistes www.bit.ly/2SQ40pf

15. Art. L. 4113-14 du CSP

16. Programme de surveillance de l’exercice de la profession www.bit.ly/3bGeMW7

17. Cour des comptes rapport annuel public 2017 www.bit.ly/36l9yxx

18. Thèse Dr Marco Mazevet www.bit.ly/3aQIIzo

19. Le Journal du Centre 2016, Procès du dentiste de l’horreur Van Nierop www.bit.ly/34uNDF4 20. Directive 2005/36/CE

21. ONCD, La Lettre 176, 2019 www.bit.ly/31q2deU

22. Immigration Francisation et Intégration Québec www.bit.ly/2ExXbnX

23. Immigration Francisation et Intégration Québec www.bit.ly/3laPRzr

24. L’impact de l’immigration sur la dynamique économique du Québec www.bit.ly/3grH8Fr