Dentisterie numérique au quotidien : la nouvelle relation cabinet-laboratoire

Historiquement, la conception et fabri-cation assistées par ordinateur (CFAO) était présente dans l’univers dentaire sous deux formes :

• 1 – l’empreinte numérique intra-orale associée à la conception et la fabrication au sein du cabinet par usinage des res-taurations prothétiques (système Cerec),
• 2- la numérisation des modèles en plâtre par le laboratoire sur des scanners de table associée à des logiciels de conception (Nobelprocera, 3Shape, Dentalwings, Exocad…). La production venait ensuite par techniques conventionnelles, usinage et un peu plus récemment, impression 3D.

Ces deux formes étaient destinées à la réalisation des restaurations prothétiques. En parallèle de cela, Nobelbiocare proposa en 2005 la première solution de chirurgie guidée Nobelguide destinée aux praticiens exerçant l’implantologie. Ces trois univers étaient cloisonnés et ne semblaient jamais pouvoir se rejoindre. Avec l’arrivée de nouveaux scanners intra-oraux dans les années 2010, I-Tero (Align Technology) Lava-Cos (3M) ou Trios (3Shape), une nouvelle organisation de travail entre le cabinet et le laboratoire apparaît. Le cloisonnement des univers s’effondre, offrant au cabinet la possibilité de réaliser des empreintes numériques sans obligation de produire lui-même la prothèse. Via des flux numériques sécurisés et des logiciels dédiés, le cabinet envoie par Internet, à son laboratoire habituel, ses empreintes numériques destinées à la production de prothèse. Aujourd’hui, avec le développement de l’empreinte numérique, s’organise un « full digital workflow » ou « flux numérique total  », engendrant une nouvelle organisation dans la relation cabinet-laboratoire intégrant la production de prothèse, la chirurgie guidée, l’orthodontie …

Si nous nous concentrons sur la production de prothèse, les flux de travail s’organisent de trois manières : La CFAO indirecte avec numérisation du modèle en plâtre par un scanner de table puis conception et fabrication de la prothèse, le tout, par le laboratoire.

• La CFAO directe avec numérisation de la bouche du patient par empreinte optique, conception puis fabrication de la prothèse au sein du cabinet.
• La CFAO semi-directe avec numérisation de la bouche du patient par empreinte optique puis envoi du fichier au laboratoire pour conception et fabrication de la prothèse.

Cas clinique n°1 en cfao directe : réalisation de trois couronnes unitaires 15, 46 et 47

Motif de consultation et anamnèse
Un patient de 51 ans se présente au cabinet avec trois couronnes céramo-métalliques présentant des infiltrations nécessitant leur remplacement. Les couronnes définitives sont déposées et les retraitements endodontiques réalisés. Des reconstitutions corono-radiculaires par composite et tenons fibrés et une reprise des préparations périphériques sont exécutées.

Étape de prise d’empreinte numérique
Nous pouvons maintenant réaliser l’empreinte pour la réalisation des couronnes céramo-céramiques collées. Nous utilisons pour cela le scanner intra-oral Trios 3 (3Shape). Trois empreintes sont nécessaires, les préparations au maxillaire inférieur, le maxillaire supérieur et enfin le mordu d’occlusion en position d’intercuspidie maximale. Nous utilisons l’option de prise de teinte afin de confirmer notre choix déterminé cliniquement. Différents teintiers sont référencés dans le logiciel. Nous avons sélectionné, pour être en accord avec notre pratique clinique, les teintiers Vita Classic et 3D Master.

Étape de modélisation des restaurations
Une fois les empreintes numériques réalisées, le logiciel de modélisation Design Studio (3Shape) prend immédiatement le relais, ce logiciel étant présent sur l’unité de scannage. Muni des nombreuses fonctionnalités simplifiant la conception des restaurations, le design des trois couronnes périphériques est réalisé en moins de dix minutes.

Étape d’usinage des restaurations
Les trois fichiers numériques contenant les informations de design des couronnes sont envoyés directement par wifi à l’usineuse (4W Dg Shape). Nous choisissons d’usiner des blocs Emax Cad (Ivoclar Vivadent) LT D2 ce, en corrélation avec la teinte clinique.

Étape de caractérisation
Après usinage, une caractérisation et cuisson par four céramique sont nécessaires pour obtenir le rendu colorimétrique et donc l’intégration clinique optimale. Nous choisissons un maquillage en deux temps :

• 1- application du maquillage et première cuisson,
• 2- application de la glasure et deuxième cuisson.

Étape d’assemblage
L’assemblage est réalisé de manière conventionnelle, sous champ opératoire, avec la technique MR2 et colle duale (etching, adhese universal et variolink esthetic teinte warm d’Ivoclar Vivadent). Après dépose de la digue, nous pouvons constater une intégration esthétique et fonctionnelle satisfaisante, la gencive devant reprendre sa place par la suite autour des préparations 46 et 47.

Cas clinique n°2 réalisé en cfao semi-directe réhabilitations supérieure et inférieure mixtes adjointe et conjointe

Motif de consultation et anamnèse
Une patiente de 63 ans uniquement insatisfaite de son sourire, désire le réhabiliter. L’examen clinique révèle de nombreuses restaurations à revoir ainsi qu’une modification fonctionnelle globale, prérequis indispensable à la réhabilitation esthétique antérieure. Cette patiente ne présente pas de dysfonction articulaire. Des projets esthétiques et fonctionnels préalables permettent de déterminer les modifications des secteurs antérieurs et postérieurs. Un assainissement global et préparatoire est réalisé, associé à une augmentation de dimension verticale. L’ensemble de ce projet est validé cliniquement, que ce soit pour l’esthétique et la fonction, par la réalisation de prothèses provisoires. La patiente souhaite avoir recours à une temporisation financière par prothèse amovible. Des implants seront réalisés dans un deuxième temps au maxillaire supérieur. Voyons maintenant comment nous réalisons les prothèses conjointes d’usage ainsi que la prothèse amovible.